Seguro de salud: cómo pedir una autorización y qué hacer si te la deniegan
No todas las pruebas y tratamientos de un seguro de salud son automáticos. Algunas necesitan aprobación previa de la aseguradora. Aquí está cómo se pide, qué tiempo tarda, y qué hacer si te dicen que no.
Cuadro médico y reembolso: cómo se autoriza cada uno
En el cuadro médico, el médico es de la red de la aseguradora y ya está acreditado. No necesitas autorización para cada visita, aunque sí para algunas pruebas o cirugías especiales. Tu médico pide la autorización directamente a la aseguradora; la mayoría de las veces es automática.
En reembolso, tú eliges el médico y el centro donde quieras. Luego presentas la factura a la aseguradora para que te devuelva el importe. Esto también puede necesitar aprobación previa en algunos tratamientos.
La diferencia importa: en cuadro médico no sacas dinero del bolsillo; en reembolso adelantas tú y luego esperas a que te lo devuelvan. Por eso vale la pena entender cuándo hace falta autorización.
Qué pruebas necesitan autorización previa
Casi nunca una consulta con el médico. Muchas veces una prueba que cuesta dinero: resonancia magnética, tomografía, análisis genéticos, algunas cirugías. Carencias y preexistencias también pueden necesitar comprobación.
Cada aseguradora tiene su lista: lo que cubre directamente y lo que primero hay que autorizar. Eso sale en tu póliza, en el condicionado o en el apartado de «pruebas que necesitan autorización».
Si no está claro si tu prueba necesita autorización, llama a la aseguradora ANTES de hacerla. Una prueba hecha sin autorización puede quedar fuera de cobertura.
Cómo se pide y en qué plazo responden
La forma depende de la aseguradora: a veces tu médico llama por teléfono y obtiene respuesta en el acto, a veces hay que presentar un formulario escrito, a veces el médico la pide por una plataforma en línea.
El plazo suele ser de unos pocos días para algo urgente, o de una o dos semanas para algo más rutinario. Si no tienes respuesta en el plazo que dice la póliza, insiste: una autorización que no llega es lo mismo que si te la negaran.
Lo importante es que cuando vaya a hacerse la prueba, ya tengas el sí por escrito. Una autorización verbal puede ser un "no se aprobó" cuando después reclamas.
Qué hacer si te la deniegan
Primero, pide por escrito al servicio de atención al cliente de la aseguradora que te explique por escrito por qué la deniegan. La razón puede ser: no entra en tu póliza, está en período de carencia, es una preexistencia que excluye, o no reúne los requisitos. Sin la razón por escrito, no puedes reclamar de verdad.
Luego, contesta a esa denegación con los argumentos que creas que tienes: si necesitas la prueba por urgencia médica, si el médico cree que es necesaria, si ha habido un cambio en tu situación médica desde que contrató la póliza. Eso va al servicio de atención al cliente de la aseguradora.
Si la aseguradora no te contesta en dos meses, o si su respuesta sigue siendo no y tú no estás de acuerdo, puedes acudir al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. Es gratis, no necesitas abogado, y la aseguradora tiene que responder. Su informe no te vincula a ganar, pero pesa, y muchas veces acaba en acuerdo.
Períodos de carencia y preexistencias
Carencia es el tiempo que tienes que esperar desde que entra en vigor la póliza hasta poder usar ciertas prestaciones. Varían: hay algunos servicios que puedes usar ya, otros necesitan de tres a seis meses. Eso depende de la aseguradora y del tipo de póliza.
Si tienes una enfermedad anterior a contratar la póliza, hay que declararla en el cuestionario de salud. La aseguradora decide entonces si la acepta, la excluye o aplica un recargo. Eso queda por escrito en tu póliza. No declararla no la convierte en cubierta después: es justo el motivo más frecuente de denegación de una prestación.
Si tu carencia todavía está en curso, o si tienes una preexistencia excluida y pides cobertura para eso, la denegación es probable que sea automática. Ahí la vía de reclamación es más corta porque la respuesta es casi segura. Mejor revisarlo antes de pedir la autorización.
Preguntas frecuentes
¿Por qué mi médico dice que es urgente pero la aseguradora dice que espere?
La urgencia médica (lo que tú necesitas ahora) no siempre coincide con la cobertura de la póliza (lo que la aseguradora está obligada a pagar). Si el médico cree que es urgente, cuéntaselo por escrito a la aseguradora: una situación urgente puede justificar saltarse la carencia o acelerar la autorización. Pero sin decirles que es urgente, eso no lo saben.
¿Cuánto tiempo debo esperar el reembolso después de la autorización?
Depende de la aseguradora, pero lo normal es entre dos y cuatro semanas desde que presentas la factura con la autorización. Si pasan más de seis semanas sin noticias, reclama. Un reembolso que tarda demasiado es una demora que tiene consecuencias en la normativa de seguros.
¿Una preexistencia me deja fuera de toda cobertura o solo de esa enfermedad?
Depende de cómo la aseguradora la haya resuelto. A veces es una exclusión total: esa enfermedad no se cubre. A veces es una exclusión parcial: solo dentro de un plazo, o solo ciertos tratamientos. Eso tiene que estar escrito en tu póliza. Revísalo antes de pedir una autorización para algo relacionado.
Normativa citada
- Orden ECC/2502/2012, de 16 de noviembre, por la que se regula el procedimiento de presentación de reclamaciones ante los servicios de reclamaciones del Banco de España, la Comisión Nacional del Mercado de Valores y la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. Antes de reclamar ante el Servicio de Reclamaciones de la DGSFP hay que dirigirse al servicio de atención al cliente de la entidad, que dispone de dos meses para contestar. Texto en el BOE
Este artículo informa con carácter general y no sustituye al análisis de tu póliza concreta.